巡查单位： 巡查人员（签名）： 巡查时间： 年 月 日 时基本情况被检查单位 联系人 联系电话 企业地址 监管等级A□ B□ C□ 不合格□检查场所 在现场人员姓名 被检查单位拒签事由 巡查情况主要产品 执行标准 企业资质卫生许可证 有□ 无□ 营业执照 有□ 无□ 生产许可证 有□ 无□原材料质量控制进货验收方式 自行检验□ 委托检验□ 索证□ 不验收□进货记录 有□ 基本符合□ 无□食品添加剂进货记录 有□ 基本符合□ 无□使用非食品原料 未发现□ 发现□投料记录完整 是□ 基本符合□ 否□原料贮存规范 是□ 基本符合□ 否□不合格原料处理记录完整 是□ 基本符合□ 否□生产过程控制具有相关的管理制度和规定 是□ 基本符合□ 否□生产设备运转正常 是□ 基本符合□ 否□食品添加剂使用符合要求 是□ 基本符合□ 否□关键质量控制点记录完善、运转正常 是□ 基本符合□ 否□成品质量控制及销售记录出厂检验方式 分批检验□ 部分检验□ 不检验□检验记录完整 是□ 基本符合□ 否□计量器具检定符合要求 是□ 基本符合□ 否□包装材料索证 有□ 基本符合□ 无□包装标识符合要求 是□ 基本符合□ 否□销售记录完整 有□ 基本符合□ 无□产品销售区域 外省□ 省内其他地区□ 本市县□本村镇及周边□ 本村镇□卫生条件环境卫生符合要求 是□ 基本符合□ 否□个人卫生符合要求 是□ 基本符合□ 否□食品用工具及设施卫生符合要求 是□ 基本符合□ 否□生产过程的交叉污染情况 未发现□ 发现□洗手、更衣、消毒措施有效 是□ 基本符合□ 否□不合格品控制原料、半成品和成品中的不合格品控制符合有关规定 是□ 基本符合□ 否□违法行为涉嫌制售假冒伪劣食品违法行为 未发现□ 发现□质量安全标志使用QS标志使用正确 是□ 基本符合□ 否□发现的主要问题（注：此栏对应上栏填写存在的具体问题） 处理意见 被检查单位（人）对检查情况意见 签名： 年 月 日 协管人员意见 签名： 年 月 日 存 档监管责任人意见 签名： 年 月 日 主管责任人意见 签名： 年 月 日 存档人签字： 年 月 日
